История заболевания (anamnesis morbi)

Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с уточненным жалобами больного является основой дальнейшего лечебно-диагностического поиска. Известно, что тот, кто хорошо расспрашивает, правильно определяет диагноз. "Искусство сбора анамнеза заключается в умелом отвержении всего ложного, второстепенного и выделения достоверных фактов, способствующих правильному установлению диагноза" (Р. Р. Вреден, 1938). В то же время врач - не следователь и не может настаивать на получении данных, которые потерпевший хочет скрыть. Анамнез собирают исключительно с целью максимально оказать медицинскую помощь.

Следует обратить внимание на следующие аспекты:

1. Что и где случилось? Обстоятельства травмы во многом определяют направление диагностического поиска. В то же время выяснения обстоятельств травмы, а также объем и содержание первой

помощи, характер иммобилизации конечности и особенности транспортировки больного в лечебное учреждение имеют не только медицинское, но и юридическое значение. Все эти данные, полученные со слов пострадавшего или от лиц, которые его сопровождают, записывают в историю болезни. Информация, сообщенная врачу о производственной травме, дорожное происшествие и номера машин при дорожно транспортной аварии, имена или приметы людей, которые нанесли травму, иногда бывает очень важна при определении меры ответственности должностных лиц или отдельных граждан и назначении материальной помощи пострадавшему. Сбор такой информации и ее фиксация в медицинских документах является обязанностью медицинского персонала, для выполнения которой необходимо относиться ответственно.

2. Как произошло повреждение? Выяснение механизма травмы и продолжительность посттравматического периода определяют тактику обследования больного. Врач имеет возможность детально ознакомиться с тем, как потерпевший упал, что почувствовал, смог самостоятельно подняться. При расспросе пострадавшего необходимо обратить внимание на силу травмирующего воздействия, положение пациента в момент травмы, состояние его психики и сознание после травмы; была травма прямой или косвенной.

Существует ряд типичных механизмов травмы, на основании которых можно заподозрить тот или иной вариант повреждений, часто встречаются. Практически каждая анатомическая область опорно-двигательной системы имеет свой типовой механизм травмы. Знание типовых механизмов травмы позволяет правильно сориентировать диагностический поиск и избежать многих ошибок.

3. Дата и время получения травмы. Знание срока, прошедшее с момента повреждения, может значительно облегчить диагностику и выработки лечебной тактики. Так, информация о том, развился выраженный отек стопы "молниеносно", в течение получаса после травмы, или постепенно увеличивался в течение недели, уже позволяет оценить тяжесть повреждения. Длительное время (более двух недель), прошедшее с момента повреждения, существенно влияет, например, на оценку возможности закрытого вправления вывихов, репозиция переломов, выполнение первичного шва нервов и сухожилий.

4. Характер предоставленной ранее медицинской помощи или лечения. Предоставление (или непредоставление) медицинской помощи пострадавшему в первые минуты и часы после травмы существенно влияет на клиническую картину. При предоставлении неадекватной или опозданием первой помощи могут появиться симптомы, связанные уже с развитием ранних осложнений - нарушения периферического кровоснабжения и иннервации из-за сдавления неправильно наложенной шиной, повязкой, образование эпидермальных пузырей (фликтен) из-за отека, который увеличивается, перфорация кожи костных отломков при несостоятельности иммобилизации и др. Своевременно же управлений вывих, точная репозиция костных обломков могут существенно изменить характер жалоб пациента, уменьшить или свести почти на нет интенсивность боли.

Важно составить полное представление о том, как лечился пациент раньше, чтобы сохранить последовательность лечения или провести его коррекцию.

История (anamnesis vitae)

Традиционно обязательные данные, собираемые независимо от характера патологии (дата рождения, развитие, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, вредные привычки, условия труда и быта и др.).

В то же время при обследовании пациентов ортопедо-травматологического профиля следует обратить особое внимание:

На состояние здоровья и заболевания, приводят или могут привести к нарушениям и изменений репаративной способности (сахарный диабет, тиреотоксикоз, коллагенозы, туберкулез, гормонотерапия, климакс, беременность, профессиональные вредности)

Вредные привычки (особенно систематическое употребление алкоголя, наркотических веществ) способны привести к развитию остеопороза, психических и неврологических расстройств и тому подобное;

Ранее перенесенные травмы, их последствия, функциональные результаты после окончания лечения;

Условия труда и быта (занятия спортом), связанные с получением микротравм, повышенными или существенно сниженным физическими и функциональными нагрузками на опорно-двигательную систему;

На аллергические реакции, вызванные общими и местными анальгетиками, антибиотиками (как медикаментами, чаще всего применяемыми в травматологи), а также кожными заболеваниями (экзема, контактные дерматиты);

Перенесенные операции, гемотрансфузии;

Заболевания туберкулезом, вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией.

Трудовой анамнез - если пациент нетрудоспособен, ему необходимо выдать больничный лист; если продолжалось нетрудоспособен, отмечают продолжительность больничного листа, изменение условий работы в связи с травмой или наличие инвалидности. Важно выяснить также социальный статус пациента, от которого зависит осознанная сотрудничество пациента с врачом в процессе лечения, мотивация восстановление или сохранение работоспособности и качества жизни. Желательно изучить имеющиеся у больного медицинские документы о перенесенных заболеваниях и операции.

Состояние больного (status praesens)

Общий обзор и физикальное обследование В начале обзора следует отметить особенности поведения больного, его внешний вид, выражение лица, походку, фигуру, пропорции тела. оценивают:

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальный)

Уровень сознания и степень психической адекватности (обращают внимание на возможное наркотическое или алкогольное опьянение - при подозрении на такое положение проводится соответствующее клиническое и лабораторное обследование и оформляется акт)

Характер телосложения и особенности массы тела (нормостенический, астенический, гиперстенический тип, кахексия, ожирение);

Описание органов по системам (кожа и подкожная клетчатка, дыхание, кровообращение, пищеварение, мочеполовая, эндокринная, нервная системы).

При повреждении любой из перечисленных систем ее описание выносится в описание места повреждения (status localis).

Осмотр и обследование места повреждения (status localis)

Тщательный и системный обзор помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвета кожных покровов можно оценить тяжесть общего состояния пациента и преимущественную локализацию очага патологии. По типовой позой, характерным положением конечности опытный врач может поставить диагноз "с одного взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием забоя, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области перелома, очаге воспаления, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения формы и контуров конечностей, суставов и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе. Больного с "острой травмой" можно осматривать в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от характера полученной травмы и общего его состояния. Обязательно сравнивают симметричные участки туловища и конечностей. Обзор можно считать полноценным, если он проведен при полном обнажении пациента.

Положение больного или поврежденного сегмента на момент осмотра может быть активным, пассивным или вынужденным. Активное положение свидетельствует, как правило, об относительном благополучии, когда повреждения существенно не отразилось на функции опорно-двигательной системы. Пассивное положение означает полную неподвижность и чаще всего свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга (кома) или спинного мозга (паралич). Пассивное положение отдельного сегмента бывает таким характерным, что рассматривается, как правило, в ряде типичных симптомов того или иного повреждения (например, пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва - "конская стопа»). Вынужденное положение всего тела или отдельного сегмента больной принимает сознательно или неосознанно для уменьшения или прекращения болевых ощущений.

Различают вынужденное положение, которое может быть вызвано:

Болевым синдромом - "щадящая установка" (например, положение верхней конечности при вывихе плеча, полусидячее положение и ограничения экскурсии грудной клетки при переломах ребер)

Морфологическими изменениями в тканях (контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, большие кожные рубцы)

Компенсаторными и патологическими установками, которые часто оказываются далеко от пораженного участка (гиперлордоз поясничного отдела позвоночника при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, перекос таза при неправильно сросшихся переломе костей голени).

Осмотр кожи проводят по сравнению с неповрежденными частями тела, обращая внимание на наличие повреждений (раны, ссадины, язвы, свищи, рубцы, эпидермальные пузыри, травматическое отслоение кожи), синяков (например, параорбитального гематомы могут появляться при тяжелой черепно-мозговой травме, гематомы в области промежности - при повреждении таза), высыпания на коже (например, петехиально высыпания при жировой эмболии, асимметрию кожных складок.

При некоторых переломах костей, особенно расположенных поверхностно, распространенность и локализация кровоизлияния бывают такие типичные, что по ним можно почти безошибочно установить характер перелома.

Пальпация - очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца. Особое внимание следует обращать на наличие боли при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторно боль позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Боль может быть локальной или разлитой, резко выраженным или незначительным, постоянным или связанным с определенным положением тела или сегмента. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. По смещению отдельных костных выступов или суставных концов можно решить вопрос о наличии и характере смещений кости, не определяется при осмотре и не пальпируется через глубокое ее положение. Наличие местного боли кости после травмы заставляет врача заподозрить перелом даже при отсутствии рентгенологических данных. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношения анатомических ориентиров.

Также имеет значение информация о введении обезболивающих средств на догоспитальном этапе.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях существенно отличаться.

Причинами возникновения крепитации могут быть:

Трения костных отломков между собой при переломах;

Воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы)

Деформирующий артроз суставов, наличие внутри- суставных поражений и инородных тел;

Наличие воздуха в подкожной клетчатке - подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легких, газовая гангрена).

Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при аускультации и перкуссии по кости может свидетельствовать о переломе. Однако с появлением современных высокоинформативных методов исследования (прежде всего радиологических), аускультацию и перкуссию в диагностике переломов применяют очень ограниченно. Эти методы исключительно важны для диагностики осложнений гемопневмоторакса, пневмонии, наличия свободной жидкости в брюшной полости и др.

Клинические признаки переломов. Различают достоверные (абсолютные) и косвенные (относительные) признаки переломов костей, которые определяются врачом при клиническом обследовании пострадавшего.

К достоверным (абсолютных) относятся признаки, характерные только для переломов, которые без него отмечаться не могут:

Патологическая подвижность отломков в области предполагаемого повреждения;

Крепитация костных отломков;

Патологическая деформация оси длинной трубчатой кости с изменением ее длины;

Пальпация костных отломков под кожей;

Выстояние костных отломков в рану при открытых переломах.

Наличие хотя бы одного достоверной (абсолютной) признаки достаточное для подтверждения диагноза перелома. Следует помнить, что искусственное вызывание патологической подвижности, крепитации костных обломков может нанести дополнительной травмы тканям, усилить боль, вызвать ряд тяжелых осложнений - повреждение периферических сосудов и нервов. Поэтому такие симптомы могут проявляться только невольно в процессе обследования пациента в состоянии обморока, его пе

рекладання или при наложении транспортных шин и транспортировки. Специально вызвать симптомы крепитации, патологической подвижности костных отломков с целью установления диагноза недопустимо!

Косвенные (относительные) признаки могут быть вызваны не только переломом, но и другими повреждениями или заболеваниями.

Диагноз перелома может быть поставлен только на основании совокупности нескольких косвенных (относительных) признаков переломов, что начастише встречаются:

Локальная боль (в покое, при движениях или функциональной нагрузке, при пальпации или перкуссии)

Нарушение функции;

Изменение контуров сегмента, отек мягких тканей (припухлость), изменение цвета кожи, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей (фликтен)

Наличие ран, ссадин, синяков, подкожных и внутрикожных гематом;

Расстройства периферического кровообращения и иннервации;

Асимметрия тела (может быть связана не только с повреждением, но и с болевой патологической установкой).

Симптом осевой нагрузки (локальная боль в зоне предполагаемого перелома при легкой нагрузке, направленном по оси кости), хотя и встречается чаще всего при переломах, также относится к косвенным признакам, поскольку может встречаться и при локальных патологических процессах (опухоль, остеомиелит).

При вывихах и переломовивихах (сочетании перелома с вывихом) в суставах могут определяться симптомы упругого сопротивления при попытках движения в суставе, скопление жидкости в полости сустава (гидрартроз, гемартроз), а также нарушение симметрии внешних ориентиров.

Для каждой локализации повреждения существуют свои характерные симптомы, которые будут описаны в соответствующих разделах учебника. При этом используются следующие приемы: оценка хода, анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определения деформаций и амплитуды движений в суставах.

) - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.

Данные анамнеза (сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики , выбора метода лечения и/или профилактики . Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики , применяемый во всех областях медицины.

Виды анамнеза (список не полон)

Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi )

Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.

Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae )

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.

Акушерский анамнез

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.

Гинекологический анамнез

Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Семейный анамнез

Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т.п.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Анамнез характера питания больного

Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.

Страховой (Экспертный) анамнез

Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.

Wikimedia Foundation . 2010 .

• Гонфалоньер
• Ла-Риоха

Смотреть что такое "Анамнез" в других словарях:

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis воспоминание), представляет собой мед. биографию больного, излагаемую по периодам жизни. По А. можно установить, как реагировал организм б ного на все те внешние условия жизни и вредности, которые были в его прошлом. Анамнез… … Большая медицинская энциклопедия

АНАМНЕЗ - результат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907. АНАМНЕЗ сведения о прежнем состоянии … Словарь иностранных слов русского языка

АНАМНЕЗ Современная энциклопедия

Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка

анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке

Анамнез - составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов

АНАМНЕЗ - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

анамнез - сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...

2. АНАМНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, выяснение механизма травмы имеет важное значение и всегда должно предшествовать клиническому обследованию пациента и проведению рентгенологического исследования. Следует попытаться определить положение стопы в момент травмы и направление стрессорного (травмирующего) воздействия силы, а также уточнить все другие данные, позволяющие воссоздать наиболее вероятный механизм повреждения. Полезно также выяснить, был ли в момент травмы какой-либо хруст, который может указывать на разрыв связки, подвывих или вывих кости или на смещение сухожилия. Кроме того, следует выяснить динамику развития боли (т. е. врач должен спросить пострадавшего, было ли возникновение боли внезапным или она постепенно нарастала, появился ли отек сразу же после травмы) и сроки инвалидизации (т. е. была ли она отсроченной или немедленной). Анамнез должен содержать сведения о предшествующих повреждениях голеностопного сустава и их лечение.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое обследование пациента должно всегда предшествовать рентгенологическому исследованию. Если контуры голеностопного сустава деформированы и нестабильность сустава очевидна, то рентгенологическое исследование должно быть выполнено лишь после того, как врач убедится в отсутствии нарушений иннервации пораженной области. При отсутствии выраженной деформации сустава оценивается распространенность отека мягких тканей, и выявляются подкожные гематомы, которые могут свидетельствовать о наличии перелома или повреждений связок. При пальпации определяется область максимальной болезненности, крепитация и исчезновение или изменение (смещение) анатомических ориентиров.

Следует оценить объем движений в поврежденном суставе и определить положения стопы, при которых боль усиливается или ослабевает. Манипуляции должны производиться очень осторожно во избежание возникновения дополнительных повреждений. После исследования поврежденного сустава необходимо оценить объем возможных движений в нормальном голеностопном суставе другой ноги для проведения сравнения. При этом опять-таки следует учитывать имеющиеся анамнестические данные о предыдущих повреждениях.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография позволяет выявить переломы и определить степень их тяжести. Рентгенограммы области повреждения позволяют сделать косвенное заключение о возможных травмах связок и сухожилий, а также установить наличие инородных тел и заболеваний кости, что имеет значение для предупреждения осложнений. Наконец, врач может использовать рентгеновские снимки для оценки результатов лечения.

Важное значение при исследовании любого повреждения голеностопного сустава имеет правильный выбор проекций. Необходимо получение следующих рентгеновских снимков: в переднезадней проекции при приведении стопы на 5-15°; в латеральной проекции с включением основания пятой плюсневой кости; в косой (внутренней) проекции под углом 45° при тыльном сгибании голеностопного сустава. Рентгенограммы во всех указанных проекциях должны быть достаточно качественными, что позволит оценить трабекулярное строение костей. Для сравнительного исследования целесообразно получение снимка неповрежденного сустава другой ноги, особенно у детей. Для точного определения контуров мелких костей и выявления отека мягких тканей врач должен использовать мощную лампу (яркий свет).

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Разрывы связок составляют примерно 75 % всех повреждений в области голеностопного сустава. Более чем в 90 % случаев повреждаются наружные связки; на долю травм дельтовидной связки приходится менее 5 %; с той же частотой (5 %) повреждаются передняя или задняя межберцовая связка, а также передний и задний отделы капсулы. Среди повреждений наружных связок 90 % составляют разрывы передней таранно-малоберцовой связки (65 % из них - изолированные, а 25 % сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, либо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение целостности сустава, что необязательно приводит к его нестабильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности - спереди назад, так что первой разрывается передняя таранно-малоберцовая связка, а затем пяточно-малоберцовая.

Повреждение передней таранно-малоберцовой связки

Слабость этой связки может быть достаточно полно оценена при объективном исследовании. При этом наиболее целесообразен тест с выдвижением стопы вперед. Если связка повреждена, то такое выдвижение приводит к передне наружному подвывиху таранной кости из вилки сустава с явной деформацией и крепитацией при ограничении экскурсии стопы. Данный прием выполняется у всех пациентов с подозреваемым повреждением боковых связок.

Одной рукой захватывают стопу за пятку, поместив большой и указательный пальцы позади лодыжек, а другой - стабилизируют передненаружный отдел голени в нижней трети. Производят легкое подошвенное сгибание стопы и ее поворот кнутри, что является нормальным положением ее релаксации. Затем направляют стопу кпереди, удерживая в фиксированном положении голень. Смещение таранной кости кпереди более чем на 3 мм можно считать значительным; смещение же более чем на 1 см, безусловно, является значительным. При тестировании отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, но наибольшие трудности обусловлены недостаточным знакомством врача с порядком проведения этого исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопного сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе, положение подошвенного сгибания на 20-30° при легком приведении и проверив наклон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой стороне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая релаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защитное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком.

В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положительные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве повреждений этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцового синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является результатом форсированного подворачивания стопы кнаружи. Состояние внутренней коллатеральной связки оценивается при отклонении стопы в направлении изнутри кнаружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследствие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощущение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачивании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обусловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеральной связки. При тяжелом повреждении определяется также напряженность в дистальной части малоберцовой и большеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лодыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежденной области. Рентгенологические изменения могут отражать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождение берцовых костей.

Рентгенологические изменения при повреждении связок голеностопного сустава

Для оценки повреждений голеностопного сустава всегда выполняются снимки в стандартных проекциях, при этом рентгенологические находки могут быть весьма неожиданными. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

Признак смешения кости кпереди на ранних стадиях может определяться при рентгенологическом или рентгеноскопическом исследовании. Существуют определенные трудности в установлении ориентиров, позволяющих выявить смешение таранной кости. Хотя разные авторы используют при этом различные соотносительные точки, принято считать, что ее смешение кпереди относительно заднего края пяточной кости более чем на 3 мм является значительным. Смещение же более чем на 1 см служит безусловным показанием к вправлению. В случае каких-либо сомнений проводится сравнительное исследование с получением рентгенограмм контралатерального голеностопного сустава в аналогичных проекциях и положениях при том условии, что этот сустав не был травмирован в прошлом.

Тест с определением смешения таранной кости при повреждении системы медиальных или латеральных связок также не является слишком чувствительным ввиду вариабельности смещения таранной кости у здоровых людей и даже в двух нормальных голеностопных суставах у одного человека. Кроме того, боль, спазм и отек могут помешать адекватной оценке состояния сустава. К тому же усилия, прилагаемые врачом при проведении этого теста, как и при тестировании с передним смещением, невозможно стандартизировать. Однако если смещение таранной кости превышает 5°, то тест можно считать положительным. Если же смещение составляет более 25°, то патология определенно имеет место. Разница смешения таранной кости в 5-10° в поврежденном и неповрежденном суставах, вероятно, в большинстве случаев может считаться значительной.

Артрография голеностопного сустава при ее проведении опытным специалистом выполняется просто и быстро. Исследование должно проводиться в пределах 24-48 часов, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц - в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава - в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой лож неотрицательных результатов.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени - это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава широко обсуждается. Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 минут вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 минут. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся холодовыми аппликациями по методике, описанной выше, и иммобилизацией. В случае обширного отека лонгеты, костыли, обкладывание льдом и соответствующее позиционирование конечности используются вплоть до спадения отека; затем обычно рекомендуется иммобилизация лонгетой для ходьбы сроком на 2 недели с последующим 2-недельным применением шарнирной лонгеты.

Лечение повреждений связок третьей степени спорно. Вопрос о консервативном или оперативном лечении должен решаться индивидуально с участием специалистов. Необходимо проведение ряда консультаций с травматологом; это позволит обеспечить соответствующую диагностику и надлежащее лечение и предупредить неблагоприятные отдаленные последствия травмы.

Группы более значительно возросли темп шагов и расчетная скорость ходьбы. Все это свидетельствует о том, что достигнутый в результате физической реабилитации уровень физической подготовленности больных после лечения травм голеностопного сустава способствовал приобретению более устойчивых навыков ходьбы. В целом по окончании педагогического эксперимента 7 пациентов эконтрольной группы ходили...

Наличием параллельной суставной шели и ровных костных по­верхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилиза­цией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются кон­сервативному лечению. Начальным показанием к оперативно­му лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к кост­ ...

На конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5-6 месяцев. Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения. Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оператив­ною лечения мешает...

ГЛАВА 3. Роль и средства адаптивной физкультуры в лечении травм и повреждений голеностопного сустава 3.1 Характеристика адаптивно-физической реабилитации при переломах костей лодыжки голени Итак, какова же роль адаптивной физкультуры при реабилитации голеностопного сустава. Прежде всего, следует разобраться с тем. Что же представляет собой адаптивная физкультура. Адаптивно-физическая...

2. АНАМНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, выяснение механизма травмы имеет важное значение и всегда должно предшествовать клиническому обследованию пациента и проведению рентгенологического исследования. Следует попытаться определить положение стопы в момент травмы и направление стрессорного (травмирующего) воздействия силы, а также уточнить все другие данные, позволяющие воссоздать наиболее вероятный механизм повреждения. Полезно также выяснить, был ли в момент травмы какой-либо хруст, который может указывать на разрыв связки, подвывих или вывих кости или на смещение сухожилия. Кроме того, следует выяснить динамику развития боли (т. е. врач должен спросить пострадавшего, было ли возникновение боли внезапным или она постепенно нарастала, появился ли отек сразу же после травмы) и сроки инвалидизации (т. е. была ли она отсроченной или немедленной). Анамнез должен содержать сведения о предшествующих повреждениях голеностопного сустава и их лечение.

Боли в области шеи

Определенные диагностические соображения относительно причин болей в области шеи часто возникают в процессе детального анализа анамнестических данных. В подавляющем большинстве случаев больные могут идентифицировать либо причину боли...

Выпадение матки у коровы

Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Хронический гастрит

В 1989 году пациентка впервые почувствовала головную боль и шум в ушах, которые появлялись внезапно и проходили самостоятельно. В 1992 году головные боли стали усиливаться и учащаться, что заставило больную обратился к участковому врачу...

Инфекция мочевыводящих путей

Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотринательного сепсиса...

Клинические методы исследования, применяемые в тератологии

Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза...

Клинический диагноз: хронический язвенный колит средней тяжести

1. Anamnesis morbi Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились жалобы на боли в нижней части живота схваткообразного характера, усиливающиеся перед дефекацией и на учащенный стул более 6 раз в сутки...

Лечение отравлений в отделении неотложной помощи

Детальный и точный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз и определиться в выборе лечения у большинства пациентов в ОНП. К сожалению, при отравлениях анамнез редко бывает достаточно надежным (случайные отравления у детей...

Медико-социальные проблемы пищевых аллергий у детей

Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний, в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды...

Неврологическое обследование

Патологические состояния, развивающиеся внезапно (в течение нескольких секунд или минут), с отчетливыми неврологическими признаками и симптомами, практически всегда имеют васкулярное происхождение...

Особенности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при прерывании маточной беременности на ранних сроках

Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности...

Острая дизентерия Флекснера (нетипированная), колитическая форма средней степени тяжести

Считает себя больным с 26 августа 2001 года, когда во второй половине дня появилось ощущение общего недомогания. Ночью температура тела поднялась до 40С. Больной безуспешно пытался купировать гипертермию аспирином и парацетамолом...

Острый катаральный гастрит у кошки

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Кошка живет в квартире и на улицу не выходит. Животное приучено к лотку, который меняют раз в день, утром. Кормят сухим кормом «Perfect fit» и влажным «Kitekat»; а также мясом, рыбой и молочными продуктами...

Острый катаральный стоматит у собак

Анамнез (Anamnesis vitae) Происхождение животного неизвестно, собака была взята из приюта примерно в возрасте 3-х месяцев. Животное содержится в городской квартире большую часть года, часть весны и лето проводит в деревне...

Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. Послеоперационная деформация нижней зоны лица

02/10/2011 пациент во время охоты получил огнестрельное ранение в область лица. Первая первичная хирургическая обработка была проведена в больнице по месту жительства, больной находился в коматозном состоянии; была проведена трахеостомия...

Хроническая тазовая боль

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин хронической тазовой боли у женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федулов А. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей

Паспортная часть

ФИО: М П М

Возраст: 42 года(22.06.1972)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: индивидуальный предприниматель

Дата поступления: 10.02.2015

Кем направлен: 9-ая ГКБ

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ средней степени

Клинический диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.

Жалобы больного

На головную боль лобно-теменно-затылочной локализации, головокружение, тошноту, общую слабость.

Анамнез болезни

Со слов пациента: вечером, около 21:00 09.02.15 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.8, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «9 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени.

Анамнез жизни

I. Физическое и интеллектуальное развитие больного .

Родился первым ребенком в семье, в срок, вскармливался грудью матери. Говорить и ходить начал в 10 месяцев. Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Учеба давалась легко, закончил 11 классов. Служил в армии.

Вредные привычки: курение -- отрицает; алкоголь -- отрицает; наркотики -- отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает).

II. Материально-бытовые условия .

Жилищные условия: живет в двухкомнатной квартире с женой. Семейное положение: женат, живет в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи удовлетворительный. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое.

Употребляет свежие овощи и фрукты.

Режим внерабочего времени: встает в 7 утра, ложится в 22 часа. Личную гигиену соблюдает.

III. Экспертно-трудовой анамнез .

Трудовой анамнез: наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Продолжительность рабочего дня 8 часов, с перерывом на обеденное время. Работа дневная, темп умеренный.

Экспертный анамнез: за последний год больной не был на больничном листе; группы не имеет.

IV. Аллергологический анамнез .

Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых отрицает; пищевую аллергию, реакции на переливание крови отрицает.

V. Наследственный анамнез .

Не отягощен.

Данные объективного исследования

Соматический статус

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Выражение лица: обычное.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует.

Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост - 185 см, вес тела - 78 кг.

Температура тела 37,5.

Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой.

Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен.

Волосы: тип оволосения по мужскому типу, выпадение не наблюдается, незначительное поседение.

Ногти: ногти овальные, прозрачные. Ногтевые ложа бледной окраски.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.

При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме.

При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет.

Осмотр

Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.

Пальпация

Перкуссия

При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Расположение нижних границ легких:

Аускультация

Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.

Границы относительной тупости:

1. Правая - 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

3. Верхняя - 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 14,5 см.

Границы абсолютной тупости:

1. Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.

2. Левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.

3. Верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.

Данные аускультации сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон - на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет.

Шумов нет.

Артериальный пульс на верхних и нижних конечностях одинаковый. Частота 95 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. Капиллярный пульс отсутствует.

АД 150/100 мм. рт. ст.

Периферические сосуды мягкие, эластичные, неизвитые. Расширения венозной сети в области передней брюшной стенки, на нижних конечностях не выявлено. Пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей определяется отчетливо на всем протяжении.

Система пищеварения

Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.

Зубы санированы.

Осмотр

При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Живот ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.

Перкуссия

Наличие свободной жидкости не выявлено.

Пальпация

Живот не напряжен, безболезненный.

По данным поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровринга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.

Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.

Боли в животе, диспепсические расстройства, тошнота, рвота отсутствуют.

При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна - 3 см;

Нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области;

Восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая.

При аускультации наблюдается перистальтика.

Перкуссия печени.

Размеры печени по Курлову:

По срединно-ключичной линии 9 см;

По передней срединной - 8 см;

По левой реберной дуге - 7 см.

При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка пальпации недоступна.

Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформлен, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Боли по ходу мочеточников, в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь пальпации и перкуссии не доступен.

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы . Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.

Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.

Признаки нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, гипофизарный нанизм, акромегалия) отсутствуют.

Половая функция

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Жалобы и половые расстройства отсутствуют. Функция не нарушена.

Неврологический статус

Высшая нервная деятельность

Сознание ясное.

Положение активное.

Речевой контакт не затруднен. Внимание устойчивое. При беседе

интеллект соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватное, бред и галлюцинации не отмечались. Сон, скорость засыпания, глубина сна нарушены, самочувствие после сна плохое.

Речь: моторной, сенсорной и анамнестической афазии не обнаружено.

Идиаторной, конструктивной и динамической апраксии не выявлено.

Обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный гнозис сохранен.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)

Заключение: у больного обонятельных нарушений не выявлено.

II пара - зрительный нерв (n. opticus)

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница - под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III, IV, V I пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Заключение: ширина глазных щелей одинакова. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков не нарушена.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus)

Заключение: при постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Жевательные мышцы симметричны.

Точки выхода тройничного нерва безболезненны.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis)

Заключение: носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

VIII пара - предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Заключение: шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма - нет.

IX, X пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus), блуждающий нерв (n. Vagus)

Дисфагия, дисфония, назолалия, дизартрия не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius)

Движение головы в обе стороны достаточна. Координация не нарушена. Нистагма не наблюдается. При исследовании на адиадохокинез выявлено отставание правой руки. Тремор в покое и конечностей отсутствует.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Заключение: при высовывании языка девиация не отмечается, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Двигательная система

Объем активных движений, объем пассивных движений во всех суставах в норме. Мышечный тонус и трофика сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме слева и справа. Патологические рефлексы отрицательные. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила D=S. Объем пассивных движений полный, тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет уверенно. Проба на адиодохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчив.

Исследование рефлексов

Надбровный рефлекс (надкостничный): положительный.

Зрачковый рефлекс: положительный.

Корнеальный и конъюктивальный рефлексы: положительные.

Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба): положительный.

Подбородочный рефлекс (надкостничный): положительный.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный): положительный.

Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный): положительный.

Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный): положительный.

Брюшные рефлексы (кожные): положительные.

Коленный рефлекс (сухожильный): положительный.

Ахиллов рефлекс (сухожильный): положительный.

Подошвенный рефлекс (кожный): положительный.

П атологические рефлексы

Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.

Функции мозжечка

Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.

Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.

Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.

Экстрапирамидная система

Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.

Чувствительная система

Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.

Менингиальные симптомокомплексы

Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.

Вегетативные функции

Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.

Пиломоторный рефлекс в норме.

Психическая сфера

Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.

С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.

Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.

Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.

Данные дополнительных методов исследования

(лабораторные и специальные исследования)

Биохимический анализ крови 10.02.2015

Общий белок 73,68

Билирубин общий 15,49

Билирубин прямой 5,37

Мочевина 7,42

Креатинин 103,67

Холестерин 5,43

Глюкоза 6,32

Кальций общий 2,46

Натрий 139,23

Заключение: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.

Общий анализ мочи 10.02.2015

Удельный вес 1,02

Реакция 6

Билирубин отр.

Белок отр.

Кетоновые тела отр.

Нитриты отр.

Уробилиноген 0,2

Лейкоциты отр.

Эритроциты отр.

Заключение: без патологий.

КТ головного мозга 10.01.2015

Заключение:

Электрокардиограмма 11.02.2015

ЧСС 50 ударов в минуту.

Заключение: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.

Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015

Заключение: ИФА отрицательный.

Обоснование диагноза

На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.

Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.

Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.

sol analgini 50% - 2.0 в.м

ПХО раны, аспетическая повзяка

Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности - благоприятный.

Дневники курации

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 37, 0. Температура тела вечерняя - 37,1.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 36, 8. Температура тела вечерняя - 37,0.

Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.

анамнез неврологический рефлекс диагноз

Больной, кмк, 55 лет (23.05.1959), находился на стационарном лечении в «9 ГКБ», в неврологическом отделении, с 12.02.15 по 26.02.15, с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с умеренной моторной афазией, парез правой руки и ноги, острый период. Артериальная гипертензия III степень, риск 4. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК IV.

Поступил 12.02.15 с жалобами на слабость и потерю чувствительности в правой руке и правой ноге, на общую слабость, потерю аппетита. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови 12.02.15 (повышение общего и прямого билирубина, повышение ХС, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, АСТ, АЛТ), общий анализ крови 12.02.15 (относительная лимфопения, повышение уровня гемоглобина), общий анализ мочи (без патологий), исследование гемостаза на Konelab30 12.05.15 (без патологий), рентгенологическое исследование 11.02.15 (без патологий), КТ головного мозга 11.01.15 (внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга), серологический анализ на антитрепонемные антитела 13.02.15 (ИФА отрицательный).

Проведено лечение:

1. Sol . Aminocaproici acidi 5% - 100,0 в/в

2. Contrykal i 25 тыс. Ед 2 раза в сутки

3. Dicynoni 250 мг в сутки парентерально

4. Tab. Captoprili 50 mg (под язык)

5. Sol. Emoxipini 3% - 100 в/в

6. Витаминотерапия

Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

Больной выписан 26.02.15 с улучшениями.

Рекомендовано: отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

История развития настоящего заболевания. История жизни больного и настоящее состояние больного. Предварительный диагноз и план обследования. Дифференциальная диагностика. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.

история болезни , добавлен 16.03.2009


Понятие черепно-мозговой травмы как повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Основные причины возникновения черепно-мозговых травм: бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Механизм повреждений, их клиническая картина.

презентация , добавлен 17.04.2015


Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа , добавлен 20.04.2015


Черепно-мозговая травма как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Клиника и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей черепа.

реферат , добавлен 28.07.2010


Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.

история болезни , добавлен 25.10.2015


Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.

история болезни , добавлен 14.02.2010


На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.

история болезни , добавлен 16.04.2014


Черепно-мозговые повреждения, их распространенность и основные причины. Классификация черепно-мозговых травм. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга, его клинические симптомы. Степени ушибов головного мозга. Переломы костей черепа.

презентация , добавлен 05.03.2017


Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

история болезни , добавлен 16.01.2013


Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза "острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит" на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.