Под этим понятием подразумевают комплекс тканей, которые окружают и поддерживают зуб в альвеоле. Пародонт

Строение тканей пародонта

Рассмотрим подробно анатомию парадонта

Десна

Образование из мягких тканей, которые покрывают основание зуба, служат защитой корня от внешних повреждений и вредоносных микроорганизмов. Из-за наличия коллагеновых структур её поверхность не гладкая, а рифлённая, а при отёках и заболеваниях стаёт гладкой и набухает.

Строение десны

1. Маргинальная зона десны, (свободный край десны) - это десна, которая окружает зуб, шириной 0,5 - 1,5 мм. Включает в себя десневой сосочек – папиллярную десну;
2. Альвеолярная зона десны, (закреплённая десна) - это десна, находящаяся выше альвеолярного отростка челюсти, её ширина достигает 1-9 мм.;
3. Аурикулярная зона десны, (десневая борозда) - клиновидная область между поверхностью зуба и маргинальной десной, глубиной 0,5-0,7 мм. Десневая борозда покрыта бороздковым эпителием, который прикреплён к кутикуле эмали. Место контакта эпителия с эмалью зубов называется десневым прикреплением. Десневое прикрепление рассматривают как составную единицу пародонта, разделяя её на 2 части:
   1. эпителиального прикрепления, или соединительного эпителия, который образует днище сулькулярной зоны, находится над эмалево-цементным соединением на эмали. Ширина эпителиального прикрепления составляет в среднем - 1 мм.;
   2. соединительно-тканного фиброзного прикрепления, которое находится на уровне эмалево-цементного соединения на цементе (речь о нём пойдёт далее). Ширина соединительнотканного прикрепления составляет в среднем - 1 мм.

Альвеолярный отросток

Костная ткань альвеолы представляет собой комплекс из наружной и внутренней кортикальных пластинок губчатого вещества, которое находится между ними и выполняет роль прокладки. Губчатое вещество состоит из ячеек, разделённых костными трабекулами, пространство между трабекулами заполнены костным мозгом (у детей и молодых людей он красный, у взрослых – жёлтый). Компактная кость образована костными пластинками с системой остеонов, сквозь которую проходят нервы и сосуды.

ВНИМАНИЕ! Нормальное функционирование костной ткани зависит от деятельности следующих элементов: остеобластов, остеокластов, остеоцитов, работы периферической нервной системы и гормона паращитовидных желёз (паратгормон). При нарушении хотя бы одного из этих факторов возможны осложнения.

Периодонт

Периодонт (десмодонт, периодонтальная связка) – комплекс тканей, который расположен между внутренней компактной пластинкой альвеолы и цементом Периодонт является соединительной тканью, ширина ширина которой составляет 0,2 мм и имеет форму песочных часов.

Периодонт включает в себя:

• коллагеновые, эластические, ретикулиновые, окситалановые волокна;
• клетки эпителия;
• межклеточное вещество.

В пришеечной зоне волокна направлены горизонтально в средней части корня – наискосок, в предверхушечной зоне и на верхушке – вертикально.

Коллагеновые волокна соединены в пучки толщиной 0,01 мм, между которыми находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, клетки, капиллярная сеть, рецепторы.

Цемент

Твёрдая ткань мезенхимной природы происхождения. Покрывает корень зуба от шейки до верхушки и обеспечивает крепление периодонта к корню. По консистенции цемент напоминает грубую костную ткань, ведь состоит из минерально-солевой смеси и коллагеновой оболочки.

Разделяют два типа цемента:

1. Бесклеточный (первичный) цемент, который образуется перед прорезыванием зуба. Он обволакивает денту корня на 75% от длины пришеечной области. Бесклеточный цемент состоит из основного вещества и кластера коллагеновых волокон, располагающихся по направлению оси зуба в радиальном и тангенциальном направлениях. Толщина первичного цемента в области шейки зуба 0,015 мм, а в средней области - 0,02 мм.
2. Клеточный (вторичный), цемент - образуется после момента включения зуба в окклюзию. Вторичный цемент накладывается на первичный цемент, покрывает дентин в верхней части корня и межкорневую поверхность. Образование вторичного цемента происходит на протяжении всей жизни.

Эмаль зуба

Состоит, в основном, из неорганических минералов (гидроксиапатита), органической матрицы и воды. Благодаря такому составу, на гистологических срезах эмаль выглядит оптически однородной.

С возрастом объём матрицы и воды уменьшается, а содержание неорганических элементов увеличивается. В эмали имеются два вида белков - амелогенины и энамелины, которые принимают участие в развитии эмали.

Зоны эмали:

• Призменная являются основной структурной единицей эмали. Она состоит из монолитного амелобластома. Призмы пересекают эмаль по всей ее толщине, не прерываясь, и их расположение строго перпендикулярно дентиноэмалевому соединению;
• Межпризменная эмаль, которая имеет такую же структуру что и призменная, но отличается от нее направлением роста кристаллов. Здесь находятся эмалевые пучки и пластинки - ламеллы, проходящие через весь слой эмали. Они являются зонами скопления. Ламеллы, являясь дефектами в строении эмали и содержат, преимущественно органические компонент. Этот участок – брешь в обороне зуба, именно через эту область бактерии, провоцирующие кариес, попадают в систему.

Веретена

Локальные отростки одонтобластов, которые определяют болевую чувствительность. Тела этих одонтобластов расположены в пульпе, а их отростки пронизывают дентинные каналы и достигают эмали зуба.

Пульпа

Это рыхлая, волокнистая соединительная ткань, находящаяся в полости зуба, которая состоит из:

• Клеточной части, которая включает в себя фибробласты, одонтобласты, гистиоциты;
• Недифференцированные мезенхимальные клетки;
• Основного вещества, состоящего из гексозаминов, гликопротеинов, мукопротеидов и мукополисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат;
• Волокон (коллагеновых, аргирофильных, ретикулярных);
• Сосудов - Артерий и артериол, лимфатических сосудов;
• Нервных окончаний.

Дентин

Дентин - это соединительная ткань, представляющая основную массу зуба по всей длине. Он имеет много общего с костной тканью, но в отличие от неё, дентин содержит больше минералов. Основным клеточным веществом в дентине является одонтобласт, который происходит из эктомезенхимы.

В основном, дентин состоит из неорганических веществ (70%). Остальные 30% - органика, вода, коллагеновые волокна.

СПРАВКА! Здоровый дентин имеет желтоватый цвет.

Функции пародонта

1. Пластическая (Восстановительная). Высокая скорость регенерации тканей обусловлена наличием фибробластов и остеобластов.
2. Рефлекторная. Определяет силу смыкания челюстей в процессе приёма пищи.
3. Барьерная. Обеспечена защитными свойствам эпителия, лимфоидных, плазматических, тучных клеток, ферментов.
4. Трофическая. Обусловлена наличием кровеносных и лимфатических сосудов, а также большим количеством рецепторов.
5. Амортизирующая. Равномерное распределение давления на зубы и челюсть во время жевания и смыкания. Тканевая жидкость при этом выполняет роль своеобразного гидравлического насоса.
6. Опорно-удерживающая. Фиксирует зуб в альвеоле, не позволяя ему расшатываться и выпадать.

Заболевания пародонта - классификация

Причина заболеваний пародонта окончательно не установлена. Основные причины, которые провоцируют болезни:

• Системные инфекции;
• зубная бляшка (основная причина);
• чужеродная агрессивная бактериальная среда в ротовой полости.

К вторичным факторам относится:

• зубной камень;
• травматическая окклюзия;
• последствия неудачного пломбирования и протезирования;
• дефекты прикуса;
• генетическая предрасположенность;
• сбой в работе гормональный системы;
• употребление табачных изделий

Ниже рассмотрим наиболее тяжёлые заболевания

Гингивит

Это процесс воспаления десны, который может быть вызван инфекциями ротовой полости, нарушение работы эндокринной, сердечнососудистой, кровеносной системы. А так же, поражением мягких тканей и нарушением работы ЖКТ.

Больше других, распространены инфекционные гингивиты, обусловленные плохой гигиеной. Часто развивается у детей и молодых людей на фоне, уже приобретённого, кариеса, ревматизма, сахарного диабета и туберкулеза. Ещё одной причиной могут стать повреждения (как механические, так и термические).

Симптомы гингивита:

• Отёки десны, как следствие нарушения оттока жидкости;
• Кровотечение;
• Покраснение и зуд;
• Неприятный запах изо рта.

Разновидности гингивита:

• Катаральный гингивит;
• Острый катаральный гингивит;
• Гипертрофический гингивит;
• Фиброзная форма гипертрофического гингивита;
• Язвенный гингивит;
• Атрофический гингивит.

Дифференциальная диагностика:

• присутствие налёта органической природы на зубах
• наличие зубного камня
• кровотечение десен
• увеличенное межзубное пространство

К медицинским методам относят:

• Рентген-снимки отдельных участков;
• Ортопонораму.

Пародонтит

Заболевание, поражающее альвеолярный отросток (фундамент) зуба. Незаметное, на первых этапах, позже может стать причиной многих хронических патологий.

Симптомы пародонтита:

• Неприятный запах изо рта;
• Расшатывание зубов;
• Боль при смыкании челюсти и приёме пищи;
• Гиперчувствительность.

Разделяют три формы заболевания, обусловленные степенью тяжести:

• Лёгкую. Часто её путают с обычной зубной болью, или с ростом зубов мудрости. Других внешних признаков не наблюдается.;
• Среднюю. На этом этапе возможно образование гноя перманентный налёт на зубах, пожелтение эмали. Незначительные поражения альвеолярного гребня и корня зуба;
• Тяжёлую. Как правило, на этом этапе болезнь уже хроническая. Зубы выпадаю, дёсны воспалены и кровоточат, боль доставляет даже прикосновение к щеке пальцем. Происходит сильное поражение не только пародонта, а и челюстной костной ткани.

ВНИМАНИЕ! Диагностикой и лечением должен заниматься врач-стоматолог, так, как симптомы схожи со многими другими заболеваниями, и самолечение может привести в тупик и усугубить ситуацию.

Пародонтоз

Процесс деградации коллагеновых структур дёсен, в результате чего межзубное пространство увеличивается, опора зубов слабеет и они начинают расшатываться. Существуют три стадии:

1. Легкая степень. Больные отмечают повышенную чувствительность зубов на кислую, сладкую, холодную или горячую пищи.
2. Средняя степень. Заметно оголяются шейки или корни зубов. Невооруженным глазом видны промежутки.
3. Тяжелая степень. На этой стадии зубы могут начать выпадать. Наблюдаются огромные интервалы в зубном ряду.

Причины заболевания следующие:

• Неправильная работа эндокринной системы
• Пониженный иммунитет
• Нарушенный прикус
• Травма пародонта
• Проблемы ЖКТ
• Гиповитаминоз (недостаток витаминов)
• Курение
• Генетический фактор
• Приём некоторых медикаментов, например, противосудорожных препаратов

Симптомы:

• Отёчность
• Нагноение
• Расшатывание

Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей

Совокупность заболеваний пародонта характеризуются постепенной потерей температуры (лизисом) в тканях пародонта и кости альвеолы.

К ним относятся:

• десмодонтоз
• гистиоцитоз
• эозинофильная гранулема
• болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена
• болезнь Леттерера-Зиве,
• синдром Папийона-Лефевра.

Этиология и патогенез заболеваний до сих пор неизвестны.

Для всех идиопатических заболеваний характерны:

• Наполнение зубодесневых карманов серозно-гнойными выделениями
• гиперподвижность зубов

Для всех остальных заболеваний характерны симптомы пародонтита:

• выраженный остеопороз
• деструкция костной ткани альвеолы

Лечение на ранних стадиях симптоматическое, в тяжёлых случаях - только хирургическое (удаление зубов в зоне поражения).

Пародонтомы

Доброкачественные опухолевые образования пародонта: фибромы, миомы и одонтогенные опухоли. Прямые причины возникновения и развития этой группы заболеваний неизвестны, однако в онкологической практике выявляют схожие факторы с причинами остальных онкозаболеваний.

Наиболее частые формы - фиброматоз дёсен и эпулис.

• Фиброматоз зарождается и развивается безболезненно, на слизистой оболочке десны, вдоль всего альвеолярного отростка появляются одноцветные шероховатые образования. Рентген в этом случае покажет лёгкую степень остеопороза, без деструкции костной ткани.
• Эпулис это фиброзное или сосудистым разрастание десны на ограниченном участке.. На рентгенограмме диагностируется очаговый остеопороз межзубной перегородки.
• Одонтогенные опухоли – онко-образования, зарождение которых связано с нарушением развития тканей формирующих зуб.

Диагностика заболеваний пародонта проводится в клиниках под руководством врача-стоматолога.

• Симптоматический метод. При обнаружении хотя бы одного из вышеуказанных признаков – обратитесь к врачу для дальнейшего медицинского обследования;
• Пародонтограмма. Замер, указывающий на зазор между десной и зубом.

Профилактика заболеваний пародонта

Все советы по профилактике сводятся к соблюдению гигиены полости рта, правильному питанию и уделению особого внимания профилактической диагностике. Чистите зубы несколько раз в день, утром и вечером. Зубная паста не должна раздражать Ваши зубы, старайтесь пользоваться пастой без ароматизаторов и лишних не натуральных компонентов. Так же используйте специальную зубную нить.

Соблюдайте правильную диету. Самым вредным продуктом для зубов является рафинированный сахар, он провоцирует развитие кариеса, а он, в свою очередь, тянет за собой другие болезни.

ВНИМАНИЕ! Сахар можно спокойно заменять сахарозаменителями и подсластителями. Исследований, подтверждающих прямой или косвенный вред здоровью на данный момент не существует. Все негативные отзывы и легенды о их вреде спонсируются производителями сахара, из-за потери прибыли.

Употребляйте больше твёрдой пищи и овощей (морковь, яблоки, огурцы), а также пищи, богатой белком животного происхождения. Также можно употреблять витаминные комплексы, группы D и C должны быть в приоритете.

Посещение стоматолога несколько раз в год будет обязательным для человека, следящего за своим здоровьем.

Заключение

После прочтения статьи, создаётся впечатление, что заболевания зубов и ротовой полости очень распространены и подстерегают нас каждый день. Собственно, так и есть, и только от нашего отношения к своей улыбке зависит комфорт и качество повседневной жизни.

Для того, чтобы выполнять свою основную функцию – дробление и размягчение пищи, формирование пищевого комка – зубы должны хорошо укрепиться в челюстной кости. Это достигается за счет целого . К тканям, обеспечивающим прочность удерживания зубов в лунке, относят кости, связочный аппарат, десна, покрывающие костную ткань альвеолярного отростка. Вместе все ткани плотно удерживает зуб в челюсти, а десна предотвращают поражение твердыми частиками пищи и проникновение болезнетворных микроорганизмов. Поскольку эти анатомические образования выполняют одну и ту же функцию, то медицинская наука объединила их в одно общее название – пародонт. Околозубные ткани изучались медиками давно, однако термин парадонт был введен в мировой научный оборот лишь в 1921 году.

Пародонт

Пародонт: строение и функции

Медицинская наука объединила этим понятием несколько структурных элементов. К ним относят десну, костная ткань, периодонт и зубной цемент в области корня. Все элементы иннервируются и кровоснабжаются из одного источника, что лишний раз доказывает единство тканей.

Пародонт и его функции для жизнедеятельности зуба трудно переоценить. Назовем основные из них:

1. опорная (она же амортизирующая) – ткани крепят зуб в лунке, дают функциональное давление и регулируют нажим в процессе жевания. Если пародонт поражается, то возникает функциональная перегрузка пародонта, грозящая утратой зуба;
2. барьерная – комплекс выступает в роли форпоста, препятствующего попаданию в корень бактерий и токсических веществ;
3. трофическая – обеспечение метаболизма цемента;
4. рефлекторная – расположенные в тканях нервные сплетения, клубочки и окончания регулируют силу сокращения жевательной мускулатуры в зависимости от типа пережевываемой пищи;
5. пластическая функция – состоит в постоянном обновлении ткани, которая страдает в результате физиологических и патологических процессов.

Анатомия пародонта достаточно сложна. В образовании этой ткани берут активное участие эктодермальный эпителий, а также мезенхима ротовой полости. В нее углубляется эпителий и формирует губную и зубную пластинки. В результате этого образуются колбоподобные выросты, соответствующие по количеству зубов. Позже они преобразовываются в эмаль. Мезенхима возле выроста эпителия трансформируется в зубной сосочек. Формирование пульпы и дентина происходит из этой структуры. Вместе соединительная ткань и зубной сосочек образуют зубной мешок. В нем развивается цемент корня, связочный аппарат зуба и его костная основа. Ткани пародонта образуются в период гистогенеза.

Образование тканей начинается с момента одонтогенеза и длится до прорезывания зубов на поверхность. Строение пародонта качественно отличается на разных этапах его формирования. К этому времени уже заканчивается образование корня, периоста и кости альвеолярного отростка. Завершается формирование тканей постоянных зубов к трем годам. Особенности строения тканей пародонта у детей заключаются в более тонком и менее плотном цементе, не плотной соединительной ткани, слабой минерализации альвеолярной кости. К четырнадцати годам у подростков завершается армирование ткани пародонта, а к двадцати-тридцати годам – минерализация альвеолярной кости.

Строение тканей пародонта характеризуется включением нескольких функционально отличных образований. Так, структурные составляющие пародонта это:

Строение тканей пародонта

• десна – является покрытием альвеолярных отростков обеих челюстей. Она плотно прижимается в пришеечной области. В межзубном пространстве располагаются одноименные сосочки. Именно здесь чаще всего начинаются нагноительные процессы.
• периодонт – комплекс волокон, для закрепления зуба в лунке. Находится посередине между стенкой альвеолы и цементом корня, за что получил второе название перицемент. Состоит периодонт из прослоек рыхловатой фиброзной ткани с проходящими в ней пучками, сплетениями и клубочками нервов, артериями, артериолами и венами, лимфатическими сосудами.
• альвеолярный отросток – углубление, локализованное в челюстной кости, для зуба. Они имеются на обеих челюстях соответственно количеству зубов. Внутри отросток внешне напоминает губку, пронизанную каналами. Альвеолярный отросток все время претерпевает изменения, поскольку зубы не всегда одинаково нагружаются. С отростком тесно связана альвеолярная десна;
• цемент – покрытие зубного корня от краев эмали до ее верхушки. В пришеечной части зуба цемент может накладываться на эмаль. Химический состав похож на кость – он содержит в себе органику, воду и микроэлементы;
• эмаль зуба – твердая ткань человеческого организма. Защищает как шейку зуба, так и его коронку. Эмаль расположена над дентином, ее толщина в разных участках зуба разная – толще всего она в районе жевательных горбиков, а тоньше всего – в области шейки зуба. Состоит она на девяносто пять процентов из минеральных веществ, также она имеет один процент органики и четыре процента воды. При повреждении эмаль не способна к восстановлению;
• пульпа – рыхловатая фиброзная ткань, богатая коллагеном. Локализуется во внутренней части зуба. Содержит в себе клеточную часть, основное вещество, волокна, сосуды и нервы. Пульпа играет важную роль при метаболизме, содержит массу кровеносных сосудов – артерий, артериол и вен. Они обеспечивают питание пульпы и выводят из нее продукты жизнедеятельности;
• дентин – вторая по твердости ткань у человека. На семьдесят процентов состоит из неорганики. Благодаря высокой эластичности дентина и его пористой структуре в нем проходят основные обменные процессы зуба.

Иннервация пародонта происходит за счет тройничного нерва. В области верхушек зубов нервы образовывают нервные сплетения. В той же верхушке зуба нервная ветвь делится и расходится к пульпе зуба и периодонту. Наиболее богатая нервами часть пародонта находится в области корня. Одна из функций нервных окончаний в районе корня – регуляция степени жевательного давления.

Кровоснабжение пародонта обеспечивается за счет ветки верхнее- и нижнечелюстной артерии, которая является ответвлением сонной артерии. Сосуды вместе с лимфой обеспечивают питание непосредственно пародонта и защищают его. Патогенез заболеваний пародонта определяется способностью капилляров к проницаемости и стойкости в тканях.

Кровоснабжение

В результате развития организма изменяется и пародонт. Возрастные особенности пародонта у детей и у людей старшего возраста различны, поэтому врачи, основываясь на знании этих особенностей, должны правильно диагностировать и лечить болезни пародонта. В каждом конкретном клиническом случае учитывается влияние стресса на пародонт, влияние курения на пародонт, а также других неблагоприятных факторов. Лечением заболеваний околозубных тканей занимается пародонтология, а специалист – .

Сестринский процесс при заболевании пародонта ограничивается лишь сбором анамнеза, определением индекса гигиены полости рта, подготовкой пациента к анализам и заполнением медицинской карты на стоматологического больного.

Задачи пародонтологии

Пародонтология – это сфера стоматологической деятельности, в которой врачи узкого профиля (пародонтологи) занимаются лечением болезней околозубных тканей . Поскольку это понятие широкое, то и задачи пародонтологии довольно разнообразны. Пародонтология не только изучает патологии десен, как думают многие, а занимается патологиями корня зуба, связок и многим другим. Задачи пародонтологии заключаются в следующем:

• изучение происхождения и патологических изменений пародонта;
• диагностика и лечение заболеваний;
• изучение осложнений и методов их устранения.

Виды заболеваний пародонта

Заболевание тканей пародонта встречаются у восьмидесяти процентов населения. Этиология и патогенез заболеваний пародонта кроются в воспалительных и дистрофических процессах. При дифференциальной диагностике недугов нужно отличать синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта. В таких случаях лечат основное заболевания, а болезни околозубных тканей – по симптоматическому принципу.

Воспаление пародонта в медицине носит название пародонтит, а дистрофия – пародонтоз. Пародонтоз в свою очередь подразделяется на генерализированный, системный и локальный. Часто пародонтоз и пародонтит протекают вместе, что осложняет лечение заболевания.

Заболевание парадонта воспалительного характера бывают следующими:

• гингивит – десенное воспаление как результат влияния неблагоприятных факторов;

• атрофические изменения десны – заболевание, характеризующееся дистрофическими процессами в деснах и оголением зубов;
• хронический пародонтит – воспаление тканей с разрушением ее структур вплоть до костной ткани.

Для того, чтобы заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта не встречались, важна профилактика заболеваний пародонта. Врачи советуют проводить ее на всех этапах жизни человека, причем начинать еще во внутриутробном периоде.

Профилактика болезней пародонта у матери и ребенка заключается в следующем:

1. регуляция питания беременной женщины;
2. санация полости рта;
3. лечение соматических заболеваний;
4. грудное вскармливание в младенческом возрасте;
5. рациональное питание ребенка согласно его возрасту;
6. недопущение инфекционных заболеваний;
7. правильный режим труда и отдыха;
8. прохождение регулярных осмотров у стоматолога;
9. противокариозные мероприятия.

Лечебно-профилактические мероприятия, проводящиеся в стоматологических клиниках, включают в себя спектр услуг, использование которых позволит избежать заболеваний пародонта. К таким услугам относят:

• санацию полости рта;
• удаление зубного налета и зубных камней;
• лечение врожденных и приобретенных аномалий зубов;
• противокариозные мероприятия;
• лечение иных патологий ротовой полости.

Анатомо-физиологические особенности строения пародонта играют большую роль в развитии патологического процесса. Глубокое знание морфологии пародонта и понимание ее взаимосвязи с функцией являются одним из основных условий правильного составления плана и выбора максимально адекватного метода лечения.

Пародонт представляет собой комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность: периодонт, кость альвеолы, десну с надкостницей и ткани зуба. Десна делится на свободную и прикрепленную, которая неподвижно соединена с подлежащими тканями за счет соединения волокон собственной оболочки десны с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. У шейки зуба в нее вплетаются волокна циркулярной связки зуба, которая вместе с другими волокнами образует толстую мембрану, предназначенную для защиты периодонта от механических повреждений. Свободная десна прилежит к поверхности зуба, отделяясь от нее десневым желобком. Основную массу ткани десны составляют коллагеновые волокна, кроме них, обнаруживаются ретикулярные и эластические волокна. Десна хорошо иннервирована и содержит различные виды нервных окончаний (осязательные тельца - тельца Мейснера, петли, тонкие волокна, входящие в эпителий и др.).

Плотное прилегание маргинальной (краевой) части десны к шейке зуба и устойчивость к механическим воздействиям объясняются тургором, т. е. внутритканевым давлением, обусловленным высокомолекулярным межфибриллярным веществом. Межуточное вещество рассматривается как очень тонкий индикатор экзогенных (главным образом микробных) влияний, с одной стороны, и деятельности клеток соединительной ткани - с другой.

Кюретаж

Гистологически десна состоит из многослойного плоского эпителия, собственной оболочки; подслизистый слой не выражен. В норме эпителий десны ороговевает и содержит зернистый слой, в цитоплазме клеток которого находится кератогиалин. Ороговение эпителия десны большинством авторов рассматривается как защитная функция в связи с частым механическим, термическим, химическим раздражением ее при жевании.

Важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в отношении проникновения инфекции и токсинов в подлежащую ткань, играют гликозаминогликаны, находящиеся в составе склеивающего вещества между клетками многослойного плоского эпителия. Известно, что кислые гликозаминогликаны (хондроитинсерная кислота А и С, гиалуроновая кислота, гепарин), являясь сложными высокомолекулярными соединениями имеют большое значение в осуществлении трофической функции соединительной ткани, процессов регенерации и роста тканей.

Гистохимическое изучение тканей пародонта в норме показало наличие нейтральных гликозаминогликанов (гликоген) в эпителии десны. Гликоген локализуется главным образом в клетках шиловидного слоя; количество его незначительно и с возрастом уменьшается. Нейтральные гликозаминогликаны отмечаются также в эндотелии сосудов и лейкоцитах, находящихся внутри сосудов. РНК выявляется главным образом в цитоплазме эпителиальных клеток базального слоя и плазматических клеток соединительной ткани.

Сульфгидрильные группы поверхностных кератинизированных слоев эпителия найдены в цитоплазме и межклеточных мостиках. В межклеточных мостиках они обнаруживаются при наличии гликозаминогликанов. При гингивите и пародонтите вследствие отека и утраты межклеточных связей сульфгидрильные группы исчезают из клеток.

В периодонте нейтральные гликозаминогликаны выявляются по ходу пучков коллагеновых волокон по всей линии периодонта. В первичном цементе нейтральных гликозаминогликанов мало. В несколько большем количестве они обнаруживаются во вторичном цементе. В костной ткани они располагаются главным образом вокруг каналов остеонов.

Изучение распределения кислых гликозаминогликанов в тканях пародонта показало наличие их в десне, особенно в области соединительнотканных сосочков, базальной мембране. В строме (коллагеновые волокна, сосуды) кислых гликозаминогликанов мало. Тучные клетки содержат кислый гликозаминогликан - гепарин и дают выраженную метахроматическую реакцию при гистохимическом исследовании. В периодонте гликозаминогликаны располагаются в стенках сосудов, по ходу пучков коллагеновых волокон по всей периодонтальной мембране. В области циркулярной связки зуба содержание их несколько возрастает. Цемент, особенно вторичный, характеризуется постоянной метахромазией. Кислые гликозаминогликаны в кости встречаются вокруг остеоцитов, на границе остеонов. В местах перестройки кости количество метахроматической субстанции увеличивается.

Имеются бесспорные данные, свидетельствующие о значительной роли системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза в регуляции проницаемости капиллярно-соединительнотканных структур. Гиалуронидаза (вырабатываемая микробами или тканевая) вызывает деполимеризацию гликозаминогликанов, разрушает связь гиалуроновой кислоты с белком (гидролиз), резко повышая тем самым проницаемость соединительной ткани, которая теряет свойства барьера. Следовательно, гликозаминогликаны обеспечивают защиту тканей пародонта от бактериальных и токсических агентов.

Среди клеточных элементов соединительной ткани десны наиболее часто встречаются фибробласты, реже - гистиоциты и лимфоциты, еще реже - тучные и плазматические клетки. Тучные клетки в нормальной десне группируются главным образом вокруг сосудов, в сосочковом слое собственной оболочки.

Хотя тучным клеткам посвящено много исследований, их функция окончательно не выяснена. Следует упомянуть, что в них содержатся гепарин, гистамин и серотонин. Кроме того, тучные клетки имеют отношение к продукции гликозаминогликано.

Структура зубодесневого соединения . Изучению этого образования посвящена довольно большая литература, главным образом потому, что первые воспалительные изменения локализуются именно в области этого соединения. Десневой эпителий принято рассматривать состоящим из ротового эпителия, эпителия борозды (щелевой) и соединительного эпителия или эпителия прикрепления. Ротовой эпителий - многослойный плоский эпителий; эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным эпителием. Хотя соединительный и ротовой эпителий имеют много общего, цитологически они совершенно различны. Механизм соединения эпителия с тканями зуба до сих пор до конца не ясен.

По вопросу о прикреплении десны к зубу существует довольно большая литература. Как указывал в своем обзоре С. Tintari, пожалуй, впервые изучил зону десневой щели Black, который в 1887 г. и позже в 1915 г. отмечал, что мягкая ткань прикрепляется не к зубу, а только к цементу корня, начиная от эмалево-цементной границы. Впервые мнение об эпителиальном прикреплении десны к эмали зуба высказал В. Gottlieb. В дальнейшем она получила развитие в работах L. Baume , Н. Zander , В. Orban и др. В частности, L. Baume считал, что эпителиальное прикрепление имеет фибриллярную природу (тонофибриллы) и зависит от жизнеспособности эпителиальных клеток.

Экскурс в эмбриогенез показывает, что к концу амелогенеза цитоплазматическая оболочка дистальных отделов энамелобластов формирует гемидесмосомы, и между поверхностью клеток и кристаллами эмали появляется гомогенный слой органического материала. Этот механизм формирует так называемое первичное эпителиальное прикрепление (первичная кутикула эмали). Во время прорезывания зуба редуцированный эмалевый эпителий постепенно превращается в плоский (вторичная кутикула эмали) и соединяется с эпителием полости рта. После прорезывания зуба эпителиальные клетки существенно видоизменяются, становятся более похожими на плоские эпителиальные клетки, которые и образуют соединительный эпителий, или эпителий прикрепления. С помощью электронного микроскопа установлено, что поверхностные клетки соединительного эпителия имеют множественные гемидесмосомы и связаны с кристаллами апатита поверхности зуба через тонкий зернистый слой органического материала (40-120 нм). Однако I. Cran не разделяет этой точки зрения. По его мнению, связь между эпителием и поверхностью зуба физико-химическая, причем адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба в норме осуществляется посредством макромолекул десневой жидкости. Измененные физико-химические свойства десневой жидкости не обеспечивают необходимой адгезии, и при воспалении эта тесная связь нарушается.

S. Schultz-Haudt и соавт. привели убедительные аргументы в пользу контакта между эмалью и эпителием десны, который поддерживается за счет адгезии и клейкости эпителия. Авторы впервые акцентировали внимание на адгезионной связи эмали и эпителия. М. Listgarten, М. Listgarten и Н. Schroder подтвердили наличие эпителиального прикрепления, показав, что базальная мембрана и гемидесмосомы, по-видимому, являются самыми важными факторами в механизме прикрепления соединительного эпителия к зубу. Авторы использовали гистохимическую и электронно-микроскопическую технику. О. Kobayahsi и S. Rose подтвердили важную роль зубной кутикулы в дентоэпителиальном прикреплении. I. Stern даже наблюдал образование нового эпителиального прикрепления после хирургических вмешательств на пародонте.

Гистологически эпителиальное прикрепление состоит из нескольких рядов продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба. Радиографические исследования, проведенные R. Stallard и соавт., а также М. Skougaard , показали, что клетки эпителия прикрепления замещаются каждые 4-8 дней, т. е. значительно быстрее, чем клетки эпителия десны. Кутикулярный слой эмали богат нейтральными гликозоаминогликанами. Небезынтересно отметить, что эпителий, выстилающий карман, не секреторный, так как не имеет иммунологических свойств, характерных для секреторного эпителия.

Глубина десневой бороздки обычно менее 0,5 мм. Ее основание находится в месте интактного соединения эпителия с зубом.

Клиническая десневая бороздка представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, выявляющуюся при осторожном зондировании. Она всегда глубже, чем анатомическая бороздка. По данным некоторых авторов ее глубина составляет 1-2 мм.

Приведенные современные данные свидетельствуют о наличии определенных регенераторных возможностей этого образования. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали уже говорит о начале образования зубодесневого кармана.

К тканям собственно периодонта относятся коллагеновые, эластические, окситалановые волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, клеточные элементы, свойственные соединительной ткани, элементы мононуклеарных макрофагов системы (РЭС). Величина и форма периодонта могут меняться в зависимости от возраста и патологических процессов, развивающихся как в органах полости рта, так и за его пределами.

Связочный аппарат периодонта состоит из большого числа коллагеновых волокон, расположенных в виде пучков, между которыми располагаются сосуды, клетки, межклеточное вещество. Основными функциями волокон периодонта являются поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее на костную ткань альвеолы, нервно-рецепторный аппарат и микроциркуляторное русло периодонта.

Виды стимулирующей терапии

Функция периодонта по удержанию зуба и перераспределению жевательного давления Н. Sicher и В. Kerebel объясняют особым строением коллагеновых структур периодонта: волокна периодонта собраны в пучки, которые переплетаются между собой, причем в средней части их у молодых людей имеется густое промежуточное сплетение, состоящее из аргирофильных волокон. Хотя в последнее время наличие подобного сплетения в периодонте оспаривается, все же следует согласиться с мнением В. Г. Васильева и Т. В. Козловицер, которые считают, что обнаружение упомянутого сплетения в молодом возрасте и его исчезновение в возрасте старше 25 лет связаны с окончанием эволюции и дифференцировки структурных элементов периодонта. Именно поэтому различные виды ортодонтического лечения у взрослых и тем более перестройку прикуса при патологии пародонта у лиц старше 25 лет следует, по-видимому, считать недостаточно обоснованными и малоперспективными.

Клеточный состав периодонта представлен разнообразными клетками: фибробластами, плазматическими, тучными клетками, гистиоцитами, клетками вазогенного происхождения, элементами системы мононуклеарных макрофагов и т. д. Они располагаются преимущественно в верхушечном отделе периодонта вблизи кости и обладают высоким уровнем обменных процессов.

Кроме указанных клеток, следует назвать эпителиальные остатки - скопления клеток, рассеянные по периодонту. В их происхождении еще не все ясно, но большинство исследователей относят их к остаткам зубообразовательного эпителия. Эти образования длительное время могут находиться в периодонте, ничем себя не проявляя. Только под действием каких-либо причин (раздражение, влияние токсинов бактерий и др.) клетки могут стать источником патологических образований - эпителиальных гранулем, кист и т. д.

В структурных элементах периодонта выявляются такие ферменты окислительно-восстановительного цикла, как сукцинде-гидрогеназа, лактатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафоразы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, а также фосфатазы, коллагена-за. Наибольшей активностью отличаются клеточные ферменты, локализующиеся вблизи цемента и кости в период гистофункциональной перестройки периодонта и при развитии патологического процесса.

Кость межзубной перегородки состоит из компактного костного вещества, образующего кортикальную пластинку с системой костных пластинок и остеонов. Компактная кость края альвеолы пронизана многочисленными прободающими каналами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Между слоями компактной кости находится губчатая кость, а в промежутках между ее балочками - желтый костный мозг.

Волокна периодонта переходят с одной стороны в цемент корня, с другой - в альвеолярную кость (прободающие волокна цемента). Цемент по структуре и химическому составу очень напоминает кость, однако в большей своей части (по протяженности корня) он клеток не содержит. Лишь у апекса появляются клетки, располагающиеся в лакунах, связанных канальцами, но не в таком правильном порядке, как в костной ткани (клеточный цемент). Формирование цемента, особенно у верхушек корней, происходит медленно с иррегулярным ритмом в течение всей жизни. Формирование цемента в цервикальной части корня протекает крайне медленно.

Костная ткань альвеолярного отростка по структуре и химическому составу практически не отличается от костной ткани других участков скелета. На 60-70% она состоит из минеральных солей и небольшого количества воды, на 30- 40% - из органических веществ. Главный компонент органических веществ - коллаген. Кристаллическая структура минерального и органического компонентов костной ткани изучена с помощью рентгеноструктурного и электронного микроанализов. Минеральные кристаллы кости ориентированы параллельно волокнам коллагена и таким образом, что каждые три кристалла соответствуют периоду в структуре коллагенового волокна, равному 64 нм. Благодаря малым размерам общая поверхность кристалликов кости достигает огромной площади: 1 г минеральной фракции костной ткани обладает суммарной кристаллической поверхностью в 130 м2, что создает условия для активного изогетероионного обмена кристаллов обызвествленных тканей.

Функционирование костной ткани главным образом определяется деятельностью клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. В цитоплазме и ядрах этих клеток гистохимически изучена активность свыше 20 ферментов. Следует обратить внимание на динамику активности D-гидроксибутиратдегидрогеназы в. клетках костной ткани при скорбуте. Активность этого фермент? резко подавляется в остеобластах и не меняется в остеокластах.

В норме у взрослых процессы формирования и резорбции кости уравновешены. Это соотношение зависит от активности гормонов, прежде всего от гормона паращитовидных желез. В последнее время накапливаются сведения об определенной роли тирокальцитонина. Получены данные о влиянии тирокальдитонина и фтора на процессы резорбции и формирования альвеолярной кости в культуре тканей. Активность кислой и щелочной фосфатаз отмечается в молодом возрасте в надкостнице, каналах остеонов и отростках остеобластов.

На рентгенограммах кортикальная пластинка кости имеет вид четко очерченной полосы по краю альвеолы. Структура губчатой кости петлистая.

Кровоснабжение . Ткани пародонта снабжаются артериальной кровью из бассейна наружной сонной артерии, ее ветвью - челюстной артерией. Зубы и окружающие их ткани верхней челюсти получают кровь из ветвей крыловидной (верхняя луночковая артерия) и крылонебной (верхние передние луночковые артерии) частей челюстной артерии. Зубы и окружающие их ткани нижней челюсти снабжаются кровью главным образом из нижней луночковой артерии - ветви нижнечелюстной части челюстной артерии.

От нижней альвеолярной артерии к каждой межальвеолярной перегородке отходит одна или несколько ветвей - межальвеолярные артерии, которые дают веточки к периодонту и цементу корня. Вертикальные ветви через надкостницу проникают в десну. От зубных артерий отходят веточки к периодонту и альвеоле. Между ветвями зубных, межальвеолярных артерий, идущих к надкостнице, и сосудами экстраоссальной сети имеются анастомозы. В маргинальном пародонте вблизи эмалево-цементного соединения выражена сосудистая манжетка, которая связана анастомозами с сосудами десны и периодонта (рис. 11).

Большинство исследователей обнаружили артериозные анастомозы в тканях пародонта, подтвердив тем самым современную точку зрения об отсутствии в них, артерий концевого типа.

Говоря о структурных образованиях микроциркулярного русла пародонтальных тканей, следует иметь в виду артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, вены и артериоловенулярные анастомозы. Капилляры - наиболее тонкостенные сосуды микроциркулярного русла, по которым кровь переходит из артериального звена в венулярное. Именно через капилляры обеспечивается наиболее интенсивный приток кислорода и других питательных веществ клеткам. В связи с этим капилляры наделены особыми чертами строения, которые делают их основными в реакциях гематотканевого обмена. Диаметр капилляров, их длина, толщина стенки сильно варьируют в различных органах и зависят от их функционального состояния. В среднем внутренний диаметр нормального капилляра равен 3-12 мкм. Капилляры делятся на новые и, соединяясь между собой, образуют капиллярное русло.

Стенка капилляра состоит из клеток (эндотелий и перициты) и специальных неклеточных образований (базальная мембрана). Обнаружена принципиальная разница в строении сосудов под оральным эпителием и щелевым (эпителий борозды). Под щелевым эпителием сосуды расположены не в виде капиллярных петель, а плоским слоем. Щелевой эпителий не имеет эпителиальных гребней. В результате концевые сосудистые образования - артериолы, капилляры и венулы - находятся ближе к поверхности эпителия.

J. Egelberg (1966) обнаружил, что диаметр этих сосудов обычно более 7 мкм. Они имеют вид типичных посткапиллярных венул и маленьких венул, которые более предрасположены к проницаемости, чем капилляры и артериолы. Они также более склонны к тромбозу и аллергическому повреждению. Все эти анатомические образования имеют большое значение в продуцировании десневой жидкости, однако, по мнению некоторых авторов, наличие жидкости в десневой щели не следует считать физиологическим явлением.

Витаминотерапия

Капилляры и окружающая их соединительная ткань вместе с лимфой обеспечивают питание тканей пародонта, а также выполняют защитную функцию. Степень проницаемости стенки является основной физиологической функцией капилляров. Состояние проницаемости и стойкости капилляров имеет большое значение в развитии патологических процессов в пародонте.

Иннервация пародонта осуществляется за счет веточек зубных сплетений второй и третьей ветвей тройничного нерва. В глубине альвеолы пучки нервных волокон делятся на две части: одна идет к пульпе, другая - по поверхности периодонта параллельно главному нервному стволу пульпы.

Выше места деления главных пучков нервных волокон в пародонте различают множество более тонких, параллельно расположенных нервных волокон (рис. 12). Наряду с мякотными наблюдаются и безмякотные нервные волокна. На разных уровнях пародонта миелиновые волокна разветвляются или утончаются по соседству с цементом. В периодонте и десне имеются свободные нервные окончания, располагающиеся между клетками. Главный нервный ствол пародонта в межкорневой перегородке идет параллельно цементу, а в верхней части перегородки искривляется параллельно компактной пластинке. Наличие большого числа нервных рецепторов позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможна передача рефлекса с пародонта на сердце, органы желудочно-кишечного тракта и т. д.

Лимфатические сосуды . В пародонте имеется разветвленная сеть лимфатических сосудов, которые играют важную-роль в обеспечении нормальной функции пародонта, особенно при его заболеваниях.

В здоровой слизистой оболочке десны лимфатические сосуды имеют тонкие стенки, малые размеры и неправильную форму. Располагаются они главным образом в субэпителиальной соединительнотканной основе. При воспалении просветы лимфатических сосудов резко расширены. В просветах сосудов, а также вокруг них определяются клетки воспалительного инфильтрата. При воспалении лимфатические сосуды способствуют удалению интерстициального материала из очага поражения.

Необходимость выделения пародонтологической помощи определяется высокой степенью распространенности заболеваний пародонта, особенностями диагностики, лечения, трудностями, связанными с необходимостью диспансеризации этой группы пациентов.

В учреждениях квалифицированной стоматологической помощи (стоматологических кабинетах, стоматологических отделениях с малым штатом врачей) помощь лицам с заболеваниями пародонта оказывается наряду с другими видами стоматологического лечения. Минимальный объем вмешательств предусматривает профессиональную гигиену, местную противовоспалительную терапию и избирательное пришлифовывание.

В учреждениях специализированной стоматологической помощи (стоматологических муниципальных поликлиниках с небольшим штатом специалистов) для оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта выделяется один или несколько врачей. Если на пародонтологическом приеме занято более двух врачей, то возможна организация дифференцированного приема в кабинете пародонтологии. Объем пародонтологических вмешательств в этих учреждениях определяется уровнем квалификации специалистов и возможностями поликлиники в плане проведения комплексного лечения. Обязательным является выполнение профессиональной гигиенической обработки полости рта, местной противовоспалительной терапии, избирательного пришлифовывания, хирургического лечения (коррекция мягких тканей в области преддверия, лоскутные операции).

Профессиональная гигиена и обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта возлагается на помощника врача или подготовленную медицинскую сестру. Для их работы выделяют рабочее место или организуют кабинет гигиены полости рта.

В учреждениях узкоспециализированной стоматологической помощи (крупных муниципальных, городских, республиканских, областных стоматологических поликлиниках) организуют специализированные пародонтологические отделения или пародонтологические центры.

В отделениях пародонтологии проводят все виды лечения заболеваний пародонта, организуют кабинет, в котором проводят консилиум нескольких специалистов терапевтического, хирургического, ортопедического, физиотерапевтического профилей, а также к этой работе могут быть привлечены рентгенолог и специалист по функциональным методам исследования.

Пародонтологический центр является лечебным, консультативным и учебно-методическим центром, базой кафедр стоматологического факультета.

Структура пародонтологического центра

1. Учебное отделение (додипломное, постдипломное).

2. Хирургическое отделение с операционной.

3. Диагностическое отделение (рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики).

4. Профилактический кабинет (комната гигиены).

5. Лечебное отделение.

6. Ортопедическое и ортодонтическое отделения и зуботехническая лаборатория.

7. Физиотерапевтический кабинет.

Оснащение пародонтологического кабинета пародонтологического центра: стоматологическая установка, ультразвуковой аппарат для удаления зубных отложений, инструменты и материалы для проведения профессиональной гигиены, диатермокоагулятор стоматологический, электроодонтометр (Digitest ), аппарат Кулаженко, набор инструментов и материалы для терапевтических (шприц для инъекций, медикаментозные средства для местного лечения заболеваний пародонта) и хирургических методов лечения заболеваний пародонта (лазер (KEYlaser, KaVo), остеотропные средства для заполнения костных карманов и направленной регенерации тканей пародонта). Также есть в наличии наборы инструментов и материалов для шинирования и избирательного пришлифовывания зубов.

Организация приема пациентов с заболеваниями пародонта имеет некоторые особенности. Значительная часть времени уделяется приему, проведению основных и дополнительных методов обследования и оформлению документации первичного пациента. Все полученные данные фиксируют в истории болезни, там же ставят предварительный диагноз, составляют план лечения, отражают все проводимые лечебные манипуляции, в конце лечения составляют эпикриз и указывают дату контрольного посещения.

При пятидневной рабочей неделе за 1 день врач-пародонтолог должен выполнить 25 УЕТ, при шестидневной неделе – 21 УЕТ. Количество пациентов за смену – 6-8 человек, из них первичных 1-2 человека. Время, затраченное на прием первичного пациента врачом-пародонтологом, составляет 50-60 минут, повторного – 20-90 минут.

Задача диспансеризации – выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта и динамическое наблюдение пациентов после оперативного вмешательства. Диспансерное наблюдение предусматривает заполнение учетно-контрольной карты диспансерного наблюдения (форма №30) и амбулаторной карты диспансерного больного.

Выделяют 2 этапа диспансеризации:

1) Отбор больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении.

2) Активное лечение и наблюдение за больными.

Группы больных:

1) Лица моложе 20 лет при наличии факторов риска – осмотр 1 раз в год.

2) Больные гингивитом, пародонтитом, пародонтозом в легкой форме. В первый год диспансеризации – осмотр 2 раза в год, в последующие – 1 раз в год.

3) Больные в возрасте до 50 лет с пародонтитом средней степени тяжести – осмотр 2 раза в год. 4) Больные до 30 лет с пародонтитом и пародонтозом тяжелой степени и пародонтолизисом – осмотр 3-4 раза в год.

5) Больные с тяжелой формой генерализованного пародонтита – краткосрочное активное наблюдение (от 6 мес. до 1 года) с целью контроля комплексного лечения, осмотр 2 раза в год.

Количественные показатели эффективности диспансеризации:

Удельный вес вновь взятых на учет;

Процент лиц, снятых с учета в течение года;

Средняя кратность осмотров, приходящихся на 1 больного в год;

Удельный вес больных, не явившихся для осмотра.

Качественные показатели эффективности диспансеризации:

Частота рецидивов заболевания;

Длительность ремиссии;

Процент больных с клиническим благополучием и клинико-рентгенологической ремиссией

заболевания.

На этапах диспансерного наблюдения пародонтолог следит за выполнением правил гигиены полости рта с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Стабилизация – это состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 2-3 лет.

Ремиссия – кратковременная стабилизация в течение 1 года.

Больные должны состоять на диспансерном учете у пародонтолога один год. Если в течение года врач отмечает ремиссию, то больной должен быть передан для дальнейшего наблюдения участковому врачу-стоматологу.

Тема занятия № 2: Анатомо-физиологические особенности пародонта

Основные понятия и положения темы:

Пародонт – это комплекс тканей, имеющих генетическую и функциональную общность: ткани зуба, периодонт (связочный аппарат зуба), альвеолярная кость и десна.

Цемент зуба – бесклеточный и клеточный (в области верхушки и бифуркации), при патологических состояниях может подвергаться резорбции. Клеточный цемент имеет в своем составе клетки (цементоциты и цементобласты) и обызвествленное межклеточное вещество.

Периодонт – связочный аппарат зуба. В его состав входят пучки коллагеновых волокон, объединяющих кость и цемент зуба (шарпеевские волокна), и незрелые эластические волокна. Они идут в различных направлениях и выполняют опорноудерживающую функцию. Между пучками волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные остатки (островки) Малассе, участвующие в развитии кист.

Клетки периодонта представлены:

Цементобластами, необходимыми для цементообразования;

Остеобластами, расположенными в лакунах костной ткани;

Фибробластами, ориентироваными вдоль коллагеновых

Малодифференцированными клетками-предшественниками.

На поверхности корня зуба и кости находятся одонтокласты (цементокласты) и остеокласты, разрушающие эти ткани; в интерстициальной ткани периодонта присутствуют макрофаги, тучные клетки, лейкоциты, которые реализуют защитные функции.

Костная стенка зубной альвеолы (собственно альвеолярная кость) представляет собой тонкую костную пластинку, которая окружает корень зуба. Она состоит из пластинчатой костной ткани. Альвеолярная кость включает:

1 – компактную кость, которая выстилает лунку зуба и покрывает перегородки альвеолярной кости, которые имеют разное строение: в области передних зубов – остроконечные; премоляров – закругленные, куполообразные; моляров – вид усеченной пирамиды;

2 – губчатую кость, которая образована анастомозирующими трабекулами, между ними располагаются костномозговые пространства, заполненные костным мозгом.

Кортикальная пластинка альвеолы имеет свои особенности: в нее внедряются элементы периодонтальной связки (шарпеевы волокна), фолькмановские каналы, через них в периодонт проникают сосуды и нервы. Наличие подобных структур при развитии острого воспаления в периодонте может способствовать распространению процесса в кость, а лимфатические капилляры и венулы, связанные с общим кровотоком, могут стать основой генерализации процесса вплоть до развития сепсиса и бактериального эндокардита.

Слизистая оболочка десны представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, покрывающей альвеолярные отростки челюстей. Выделяют три зоны, различающиеся по строению: прикрепленная, свободная десна и сулькулярная десна.

Прикрепленная десна сравнительно малоподвижна, так как она не имеет подслизистого слоя и плотно сращена с надкостницей соединительнотканными волокнами.

Свободная часть десны не связана с поверхностью зуба и не имеет прочного прикрепления к надкостнице соединительнотканными волокнами. Свободная и прикрепленная десна образованы многослойным плоским ороговевающим эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки, состоящей из рыхлой соединительной ткани с богатой сетью микрососудов.

Строение зубодесневого соединения

Эпителий борозды (рис.1-2) выстилает внутреннее пространство бороздки. Около поверхности эмали он переходит в эпителий прикрепления (рис.1-3). За пределами бороздки он переходит в эпителий десны (рис.1-1).

Эпителий борозды имеет существенные особенности: лишен слоя ороговевающих клеток (это значительно повышает его проницаемость и регенераторные способности), расстояние между эпителиальными клетками больше, чем в других отделах слизистой оболочки десны (это способствует повышенной проницаемости эпителия).

Эпителий прикрепления – многослойный плоский неороговевающий, является продолжением сулькулярного эпителия (эпителия борозды), выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой.

Существуют две точки зрения по вопросу о прикреплении десны к зубу в области зубодесневого соединения. Первая – поверхностные клетки эпителия прикрепления связаны с кристаллами апатита зуба с помощью полудесмосом.

Вторая – образование физико-химической связи между эпителием и поверхностью зуба посредством макромолекул десневой жидкости.

Рис. 1. Схема зубодесневого прикрепления:

1 – ротовой эпителий; 2 – эпителий борозды; 3 – эпителий прикрепления

Клетки, находящиеся под поверхностным слоем эпителия прикрепления, слущиваются в просвет десневой борозды. Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека от четырех до десяти суток.

Собственная пластинка слизистой в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью с большим количеством мелких сосудов. Четыре-пять параллельно идущих артериол образуют густое сетевидное сплетение в области десневого сосочка. Капилляры десны очень близко подходят к поверхности эпителия; в области эпителиального прикрепления они покрыты лишь несколькими слоями шиповатых клеток. На долю кровотока десны приходится 70% от кровоснабжения других тканей пародонта.

Через сосудистую стенку проникают гранулоциты (преимущественно нейтрофильные) и в меньшем числе – моноциты и лимфоциты, которые затем через межклеточные щели продвигаются в направлении эпителия, а затем, выделяясь в просвет десневой борозды, попадают в десневую и ротовую жидкость.

В соединительной ткани десны имеются миелинизированные и немиелинизированные нервные волокна, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания. Свободные нервные окончания относятся к болевым и температурным рецепторам, а инкапсулированные – к механорецепторам.

Наличие нервных рецепторов, относящихся к тригеминальной системе, позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможно рефлекторное влияние на сердце и органы желудочно-кишечного тракта. Топическое представительство ветвей тройничного нерва, иннервирующих ткани зуба и пародонт, обнаружено также и в гассеровом узле, что позволяет предполагать влияние парасимпатической иннервации на сосуды десны. Это имеет отношение к сосудам верхней челюсти, так как сосуды нижней челюсти находятся под мощным контролем симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла. В связи с этим сосуды верхней и нижней челюстей у одного человека могут находиться в разном функциональном состоянии (констрикции и дилятации), которое часто регистрируется функциональными методами.

Функции пародонта:

1. Опорная (удерживающая, амортизирующая) – под воздействием нагрузки коллагеновые волокна выпрямляются, что позволяет им удлиняться, а зубу смещаться относительно стенки альвеолы. После прекращения давления волокна принимают первоначальную форму, а зуб возвращается в исходное положение. При этом в системе зуб – периодонтальная связка – альвеолярный отросток при решающем участии сосудистой системы реализуется демпферная функция указанного тканевого комплекса:

а) в области шейки зуба и вокруг верхушки корня зуба в периодонте располагаются артериовенозные анастомозы;

б) перивазальные зоны периодонта в норме построены из рыхлой соединительной ткани, что значительно повышает емкостные возможности сосудов при их расширении;

в) вблизи артериовенозных анастомозов в периодонте и стенке альвеолы располагаются крупные тонкостенные венозные сосуды, играющие роль накопителей (коллекторов) крови. На пике механического давления вследствие смещения зуба в соответствующих участках периодонта происходит сброс крови. Минуя микрососудистое русло, она поступает в венозные коллекторы зон с пониженным давлением, а на ее место приходит активный приток крови из артериальных сосудов.

2. Барьерная – эпителий десны имеет значительную толщину, низкую проницаемость, химическую и механическую устойчивость рогового слоя, слущивание наружного слоя, быстрое обновление; коллагеновые и эластические волокна защищают от механического воздействия (сдавление, растяжение, разрыв). Лейкоциты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки содержатся в тканях и проникают в десневую борозду; эпителий прикрепления – механический барьер, имеющий повышенную проницаемость, быстрое обновление.

3. Трофическая – интенсивное кровоснабжение и иннервация обеспечивают высокий обмен веществ и митотическую активность.

4. Рефлекторная – регуляция жевательного давления.

5. Пластическая – образование тканей, их восстановление и перестройка в ходе физиологических и патологических процессов.

Рентгенологическая характеристика пародонта в норме: здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки. Расположение вершин межзубных перегородок ниже эмалево-цементной границы на 2 мм при отсутствии явлений остеопороза и сохранении кортикальной пластинки не рассматривается как патология. Знание инволютивных процессов в пародонте имеет большое практическое значение для правильной постановки диагноза. Возрастные изменения десны, связанные с процессами старения организма, заключаются в склонности к гиперкератозу, истончении базального слоя, атрофии эпителиальных клеток, уменьшении числа капилляров и количества коллагена, расширении и утолщении стенок сосудов, уменьшении содержания лизоцима в тканях десны.

Инволютивные процессы в костной ткани в норме начинаются у человека в возрасте 40-50 лет в виде слабовыраженного остеопороза. Замедляется построение костной ткани. После 50 лет наступает диффузный остеопороз с атрофией альвеолярного края. После 60 лет клинико-рентгенологические возрастные изменения в тканях пародонта характеризуются обнажением корня при отсутствии пародонтальных карманов и воспалительных изменений в десне, остеопорозом (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом.

Термин «пародонт» в стоматологии появился чуть более ста лет назад и с тех пор прочно занял место в современной стоматологии, хотя в России термин «прижился» несколько позже, примерно в середине 30-х годов прошлого века. Тщательным изучением пародонта, его основных функций, строения, возможных заболеваний занимается наука пародонтология .

Строение и функции

В состав пародонта входят:

• Десна . Мягкие ткани, которые покрывают часть зубного корня, защищая его от воздействия внешней среды. В основе десны — коллагеновые волокна, которые принимают активное участие в функциональности зубочелюстного аппарата. Мягкие ткани десны покрыты сверху эпителием, который обладает отличными регенерирующими свойствами.
• Альвеолярный отросток челюсти . Костное ложе зуба. Он состоит из двух костных пластинок, имеет губчатое строение и наполнен сосудами и нервами.
• Периодонт . Специальная соединительная ткань, которая заполняет пространство между альвеолярным отростком и зубом. Состоит из специальных соединительных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон.
• Цемент . Относится к тканям зуба и покрывает собой корень зуба. Своей структурой он напоминает костную ткань.
• Зубная эмаль . Самая твердая частью зуба, она покрывает поверхность коронки зуба. Именно благодаря твердости зубной эмали мы можем откусывать и пережевывать пищу.
• Дентин . Относится к тканям зуба, он покрыт цементом и эмалью. Дентин менее твердый, чем зубная эмаль, он имеет огромное количество канальцев, а также полость, заполненную пульпой.
• Пульпа зуба . Самая мягкая зубная ткань, которая отвечает за иннервацию и питание зуба. В состав пульпы входят соединительная ткань, нервы и сосуды.

Функции пародонта:

• Опорно-удерживающая . Фиксация зуба в альвеоле. Благодаря связочному аппарату периодонта, альвеолярного отростка и десны зуб надежно фиксируется внутри альвеолы в подвешенном состоянии и не выпадает из своего места даже при довольно больших нагрузках.
• Амортизирующая . Равномерное распределение давления на зубы и челюсть во время пережевывания пищи. Этому способствует наличие соединительной ткани и тканевой жидкости, которая исполняет роль натурального амортизатора.
• Трофическая . Обеспечивается благодаря наличию кровеносных и лимфатических сосудов, а также большого количества разнообразных нервных рецепторов.
• Барьерная или защитная . Осуществляется благодаря защитным свойствам эпителия десны, наличию лимфоидных, плазматических и тучных клеток, наличию ферментов и других активных веществ.
• Рефлекторная . Осуществляется при помощи слизистой оболочки полости рта и наличию нервных рецепторов в тканях пародонта. Ответственна за силу жевательного давления во время приема пищи.
• Пластическая . Высокая способность тканей пародонта к регенерации благодаря наличию фибробластов и остеобластов.

Этиология и патогенез заболеваний пародонта

Патогенез заболеваний пародонта окончательно не установлен. Известно, что на разных этапах развития пародонтологии на первое место выдвигались такие причины возникновения заболеваний пародонта, как

• общие заболевания организма;
• наличие зубной бляшки;
• наличие большого количества агрессивных вредоносных бактерий во рту пациента.

Этиология заболеваний пародонта заключается в наличии зубной бляшки, без которой возникновение болезней попросту невозможно. Именно наличие зубной бляшки является первичным фактором возникновения заболеваний пародонта.

К вторичным факторам следует отнести:

• наличие зубного камня;
• травматическую окклюзию;
• наличие во рту пациента некачественных пломб или протезов;
• аномалии положения зубов и прикуса;
• особенности строения мягких тканей;
• особенности состава слюны;
• генетическая предрасположенность;
• частые стрессы;
• гормональный дисбаланс;
• курение.

Дифференциальная диагностика заболеваний

Врач ставит диагноз, основываясь на результатах осмотра полости рта пациента при помощи стоматологических инструментов, а также на результатах рентгенологического исследования. Важно также подробно расспросить пациента о симптомах, их интенсивности, характере. Очень важно провести подробное клиническое обследование пациента, чтоб исключить наличие других заболеваний.

Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта основывается на анализе данных рентгенографии. При гингивите нет изменений в костной основе пародонта.

При диагностике заболеваний пародонта часто используются так называемые индексы, которые позволяют определить степень воспалительного процесса, изменения в костной ткани, что позволяет максимально точно поставить диагноз.

Аппарат Вектор в пародонтологии

Аппарат «Вектор» позволяет быстро и надежно излечивать пациентов от многих симптомов. Он не только помогает избавиться от заболевания, но и активизирует резервные силы пародонта, что позволяет избежать многих проблем в будущем. С изобретением аппарата «Вектор» пародонтология вышла на качественно новый уровень лечения заболеваний. Буквально за одно посещение врача можно избавиться от таких неприятных симптомов, как кровоточивость десен, воспаление и болезненность десны. При этом лечение практически безболезненное.

Пародонтологический аппарат «Вектор» был изобретен в Германии и чаще всего применяется для удаления зубных отложений, которые являются основной причиной возникновения заболеваний пародонта. При помощи аппарата можно также обрабатывать поверхность зубов ультразвуком перед фиксацией протезов. Однако его основным предназначением является именно лечение заболеваний пародонта.

Если от воспалительного заболевания сильно пострадал, «Вектор» поможет заменить кюретаж, поэтому аппарат часто используется при остеопластике и гингивопластике.